Партия ____________________________
Дата изготовления _________________
Квалификация ______________________
| Наименование показателя | Норма | Результат |
| Идентичность | исп. | выд. |
| Испытание на отсутствие натрия хлористого | исп. | выд. |
Гарантийный срок хранения __________________________________