Партия ____________________________
Дата изготовления _________________
Квалификация ______________________
| Наименование показателя | Норма | Результат |
| Пригодность в качестве окислительно-восстановительного индикатора | исп. | выд. |
| Растворимость в воде | исп. | выд. |
Гарантийный срок хранения __________________________________